1月25日,2018,美国司法部(司法部)发布了备忘录限制在肯定性民事执行(ACE)案件中使用机构指导文件。[g]指导性文件不能产生法律或法规不存在的约束性要求,“备忘录强烈阻止司法部诉讼人将不遵守机构指导文件作为起诉的依据或作为正在进行的诉讼的证据。

明确地,对于未来的ACE案例,ACE律师只能使用指导文件来解释法律授权或提供一方知道法律要求的证据。(对于未决案件,本备忘录的应用是可自由决定的。)备忘录还防止指导文件产生额外的法律要求。最后,备忘录指出,不遵守指导原则不得作为违法行为的确凿证据。

司法部对机构指导文件的立场

1月25日的备忘录与司法部最近宣布的立场一致,即司法部发布的指导文件可能不会用于实施新的法律标准。备忘录日期:11月17日2017,司法部长禁止司法部执行修改法律或实施附加标准的指导文件。因为指导文件不是由《行政程序法》要求的通知和评论规则制定过程产生的,备忘录解释说,司法部发布的任何指导文件必须仅为指导性文件,并且必须清楚地说明,它们对联邦政府以外的个人或实体没有法律约束力。1月25日的备忘录扩展了这一原则,禁止司法部诉讼人依赖司法部颁发的指导文件其他机构。

对卫生保健执法行动的影响必威官网bet

这一变化严重影响了高度管制的医疗保健行业的执法行动,必威官网bet其中充满了由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和总检察长卫生与公众服务办公室(OIG)发布的非约束性次级监管指导。必威官网betbetway体育app这种指导往往是依靠魁潭在虚假索赔法(FCA)案件中,声称不遵守规定的当事人和政府律师应赔偿三倍的损失。特别是,美国司法部采取的强制行动,即建立与三种常用的医疗保健指导方针——地方覆盖率确定(LCD)的不一致性,必威官网bet医疗保险账单手册,根据1月25日的备忘录,欺诈警报和咨询意见将面临严重障碍。

当地覆盖范围决定
LCD是由医疗保险管理承包商(MACS)——与CMS签订合同管理医疗保险索赔的私人医疗保险公司决定的,涉及医疗保险是否涵盖项目和服务。具体来说,必威官网betbetway体育appLCD包含有关“的标准的信息必威体育网站合理和必要”项目和服务,betway体育app通用编码信息,以及文件要求。MAC网络在整个美国的区域基础上管理索赔。〔1〕因为液晶显示器是由个人Mac电脑发行的,它们只为该地区提供覆盖要求,这意味着覆盖要求可能因地区而异。

到目前为止,液晶显示器以两种显著的方式将其纳入FCA案例:(i)作为证明索赔在医学上不必要的标准;而且,(ii)作为证明争议索赔的文件不充分的一种方式。

1月25日的备忘录是对医疗保健提供者为这些索赔辩护的额外支持,必威官网bet因为只有法律和法规才能合法地建立医疗必要性和文件的标准。我们注意到,然而,一些备忘录前法庭认为液晶显示器是可解释的,不是实质性的,因此不受《行政诉讼法》通知和评论要求的约束,这将把他们从1月25日备忘录中确定的文件中删除。尽管如此,如果辩护律师能够证明液晶显示器不仅仅解释现有的法律授权,他们增加了适用法律中没有要求的标准,也不应该被司法部的律师们所依赖。

医疗保险账单指南
CMS维护许多手册,政策和程序,以及规定医疗保险福利参数和建立医疗保险索赔要求的其他指南。在FCA案例中,经常依赖该指南,声称医疗保健提供者未能满足索赔要求,必威官网bet通常认为文件不充分,声明编码不正确,或者服务不符合betway体育app建立医疗必要性的要求。

举个例子,在执行评估和管理(E/M)访问的文件要求时,CMS和司法部的律师依赖于CMS。评估和管理服务指南”betway体育app以及医疗保险索赔处理手册,以确定文件标准和适当的E/M”“水平”比尔。对于更复杂的访问,提供者需要支付更高的费用。因为医疗保险报销随着E/M水平的提高而增加,许多政府执法行动都是以供应商欺诈为前提的。”上编码的E/M级。尽管CMS可能仍然依赖其对直接行政超额支付案件的指导,司法部将面临一个重大的障碍,当试图依靠同样的指导作为基础,以建立不符合《反海外腐败法》案件。

欺诈警报和咨询意见
在FCA案例中经常依赖的第三种机构指导来源是OIG发布的指导,通常以咨询意见的形式,特别欺诈警报,公报,以及其他指导。这些文件包括对个别安排或交易进行欺诈和滥用分析,强调根据联邦反回扣法令(AKS)可能存在重大风险的安排模式,制定和定义执行措施。通常,这些文件是用来支持政府在FCA案件中的立场,尤其是当位置依赖于AKS下的复杂分析时。

尽管根据1月25日备忘录,这些文件仍可用于解释目的,如果指南对法律标准的定义与适用法规或条例中规定的不同或更为严格,不允许依赖指南。

备忘录对卫生保健执法行动的影响必威官网bet

在高度管制的医疗保健行业,必威官网bet1月25日的备忘录可能会为卫生保健执法行动提供一个宝贵的防御工具。必威官网bet鉴于医疗保险报销和医疗保健欺诈和滥用法律的复杂性,必威官网bet,魁潭在辩称医疗保健提供者不符合适用法律时,关系人和ACE诉讼人通常依赖于次级监管指导的数量。必威官网bet1月25日的备忘录消除了这种做法,在某种程度上,不遵守指南被用来证明一方违反了适用法律。

有关卫生保健执法行动的更多信息,必威官网bet包括团队,出版物,以及其他材料,参观Foley政府执法辩护和调查组。

〔1〕目前,医疗保险A部分和B部分有12个MAC区域,四个Mac区域用于家庭健康和临终关怀,必威官网bet以及四个二甲醚MAC区域。