心脏病学家

在医疗保险界,合理的补偿并没有明确定义,黑白概念。相反,在旁观者的眼中,在每种情况下,当事方都在寻求第三方对其结论的支持。但有时当政府有机会看到结论时,这是一个“桥太远了。”“

最近联邦地方法院在选择医疗保健计划,必威官网bet公司(CCHP)诉阿扎[病例号:1:17-CV-00311(TNM)]2018年WL 3543498(华盛顿特区7月23日,(简称“2018年”)。“选择护理“)显示了在审查薪酬时可能发生的情况。问题在于,为CCHP的所有者和首席执行官提交给医疗保险的健康计划成本报告的报销申请的合理性,必威官网bet以及一名执业心脏病学家和一个医疗集团的所有者和首席执行官,优质医疗服务,或QMC。更具体地说,索赔435美元,000人被任命为CCHP的首席执行官,300美元,000人担任质量管理委员会首席执行官,300美元,作为CEO的奖金,心脏病服务费用210万美元。betway体育app这些金额由CMS审计员审计,以确定索赔成本的合理性。审计员认为向医生/首席执行官支付被认为是不合理的多份全职工资”基于他在没有可审计的CCHP的情况下工作了两年,每周大约127小时,必威体育网站他工作时间的同期文件。最终,CMS审计员建议将医生/首席执行官的55%时间分配给他的心脏病服务部门,betway体育app并指示CCHP返还其收到的用于支付给医生医疗保险计划的费用中的近575万美元。提出行政上诉,管理者最终决定CMS正确分配工资。随后,联邦地方法院提起诉讼,审查行政官(CMS)的决定。

合理的补偿标准

有基于成本的合同的HMO的补偿标准是”合理成本,“医生的临床工作将得到补偿。”与在同一地点或类似地点执业的类似医师为类似服务支付的报酬相称。”betway体育app[ 42 C.F.R.R.第417.800(c)段,417.544(a)(1)]最后,法院引用作为其正在考虑的标准之一,关于成本补偿原则的一般性监管声明,其中供应商的补偿基于可补偿成本,“能够被审计的足够数据符合良好的商业理念[并且]是任何机构在成本补偿基础上支付服务费用的合理期望。betway体育app42 C.F.R.〔413.24〕(c)。

将标准应用于选择护理

医生55%的时间用于提供心脏病学服务,这是基于质量管理委员会首席财务官向CMS审计员提交的关于她必威体育网站betway体育app““选择关怀”提出的反驳意见是:本质上,因为医生花在心脏病学上的时间比一般的心脏病学家多,所以他应该作为一名全职心脏病学家得到补偿。此外,还花费了充足的时间来证明全职报销行政职责的合理性。问题是,当时没有可审计的记录来支持这一主张。虽然该计划试图通过显示程序的数量来提供支持,他们花的时间,从而回到数字可能是什么,这样外推不符合“”的测试充足的成本数据”法规要求。法院还发现,作为一个心脏病专家,每周有60多小时的时间,除了花在行政方面的时间(作为CEO)之外,最终被视为几乎不可信。”因此,CMS的计算基于“的55%高薪FTE心脏病学家是对他所处时间要素的适当补偿措施。

确定支付给医生的适当金额

下一个调查是如何确定55%的时间实际价值。CMS看了100个基于salary.com的百分位数,并与为a“工作的心脏病专家支付的实际薪酬数额相一致。附近城市的不同健康计必威官网bet划。”CMS认为使用salary.com是合理的,因为该来源表面上只报告基于统计上有意义的数据”测试“其他市场数据,如劳工统计局的数据。”然而,关于100人如何实际计算的百分比,CMS最终确定,简单支付是合理的。”薪水远远高于75百分位数为了工作时间。

CCHP攻击这一发现,认为应该使用的是MGMA数据,作为“金本位制“而且这种计算方式也有缺陷。法庭,然而,行政诉讼法标准下的裁决,确认CMS决定,审查仅限于之前的记录。根据记录,法院没有发现有武断或反复无常的裁决,或者记录中没有证据支持这一决定。正如法院所说,记录没有显示“吝啬地努力否认一个勤奋工作的医生的应得,但(这一决定)向一位医生提供了高额赔偿,而他将医疗保险报销申请夸大了数百万美元。”“

教训

选择护理是在计划报销的背景下做出的决定。但这里有两个重要的教训:

  • 第一,虽然公平的市场价值和合理的补偿并不相同,文件的要求和对此类文件的需要与支持结论的努力同时存在,两者都适用。
  • 第二,这个案例说明了当医生有多个职位时,在合理化时间分配的事实之后,人们会产生的怀疑。当涉及到7位数的总额时,这可能会加剧。

一个有趣的因素是缺乏对专家证词的任何参考。相反,CMS和原告似乎只是简单地使用标准补偿资源来支持他们的索赔,每个人都认为这足以支持他们的主张。在这种情况下,如果提供方能够向专家证明补偿的有效性,会有什么不同吗?可能不会。

另一个值得注意的元素是使用mgma和salary.com。CMS使用salary.com的事实值得注意,因为它提供了该资源的验证。根据我们的经验,MGMA数据是最常用的,很少有供应商会真正依赖Salary.com。这也许值得再看一眼。最后,虽然选择护理涉及到根据《医疗保险法》第1876条预付健康计划的合理费用报销问题,必威官网bet关键准入医院(CAH)根据合理的成本方法支付费用,并且可能雇用具有管理能力的医师,同时也提供患者护理,也可能出现这一问题。