格兰斯顿备忘录

医疗保险或医疗补助管理的医疗保健领域的从业人员严重依赖于42 C.F.R.的反回扣法令(AKS)安全港的保护。第1001.952(t)一般称为EMCO[合格管理护理组织]安全港,“当他们研究提供者和管理式护理计划之间的激励安排时。虽然普遍理解本条例的语言,自包含安全港的最终规则公布以来,卫生和公众服务部总检察长办公室(OIG)没有任何指导意见。

判例法也没有就安全港的适用提供指导,但已表明,AKS显然与托管护理安排有关。见美国出口威尔金斯诉联合健康集团必威官网bet,659 F.3d 295(3d cir.2011年)(一项计划向一个医师团体提供的将其患者从竞争计划转移到该团体的付款可能涉及AKS和虚假索赔法。)

10月18日,2018,咨询意见18-11,OIG现在为EMCO安全港的应用提供了一些指导。是一项由医疗补助管理的护理计划提出的建议,即向满足从出生到21岁增加医疗补助接受者早期和定期筛查诊断和治疗(EPSDT)服务量的基准的提供者支付更多的补偿。betway体育app根据与供应商的拟议薪酬计划,有三种不同的薪酬水平,基于所提供的EPSDT服务数量的增加。也就是说,betway体育app如果提供商在基准年内将现有注册人的服务增加了10%,betway体育app每名接受服务的现有注册人将获得1.00美元的激励性付款,betway体育app如果百分比增加20%,会有2美元的奖励金,如果百分比增加30%或更大,会有3美元的奖励金。因此,随着提供更多服务,奖励金会增加。betway体育app

该安排将在书面协议中规定,双方签字:指定所涵盖的项目或服务,并指定供应商不能以任何形betway体育app式向联邦医疗保健计划索要项目或服务的付款。必威官网bet意见请求人还表示,拟议的安排将不鼓励招募新的医疗补助接受者,因为激励性支付仅基于从一年到下一年EPSDT服务量对现有注册人的百分比变化。此外,betway体育app请求人表示,作为安排的一部分,不存在任何参与其他业务线的诱因。最后,请求人证明,该安排的目的不是为了将来提高其资本化支付率;它也没有评估由于协议导致的成本增加而导致的资本化支付增加的可能性。

在审查根据EMCO安全港条款提出的安排时,OIG在一开始就指出,安全港不包括在“安全港”的定义中。报酬“就AKS而言,EMCO与一级承包商之间为提供或安排本计划所涵盖的项目或服务而支付的任何款项,betway体育app是否满足安全港的具体要求。这个特别的安排有什么不寻常的地方,必威体育网站是指该计划提议向供应商支付费用,以增加所提供服务的数量。betway体育app

因为计划,在这种情况下,是一个由相关国家资助的医疗补助管理的医疗计划,该计划是一个合格的管理护理组织的初始标准得到了满足。同样地,因为供应商直接与计划签订合同,他们显然是一级承包商。此外,因为付款将用于增加该计划向医疗补助受益者提供的服务,betway体育app奖励金符合医疗保健项目或服务定义。必威官网betbetway体育app在得出将拟议支付结构纳入安全港的结论时,OIG明确表示,安全港保护着“任何付款”制造的,术语“支付“没有进一步定义。因此,没关系”无论是支付……是降价……还是支付……以实现资本化风险合同下的特定护理交付目标。”(意见,P.7,FN。6)。换言之,“付款方式”不是材料,因为联邦支付风险敞口总额是根据与托管医疗机构签订的合同确定的。

关于安全港的要求[n]任何一方将本协议的财务负担转移到联邦医疗保健计划要求增加付款的程度,必威官网bet“42 C.F.R.第1001.952(t)(1)(ii)(c)条,OIG认为,由于该安排项下服务的增加,国家向医疗补助管理的医疗计划支付的资本化付款可能会增加,betway体育app并深入探讨了请求者计划的意图。OIG认为,潜在的增长符合国家确保为该人口提供适当服务的目标,betway体育app哪些服务可以betway体育app使检测和护理尽早避免健康问题。必威官网bet这个,再加上请求人表示,安排的目的不是在未来几年提高利率,对于OIG来说,这足以得出结论,即意图并不不当,也不表明违反了AKS。即使没有请求者的证明,结果不会有什么不同,而且可以通过增加该安排所产生的成本,随着时间的推移,实际上会有净储蓄。然而,国际劳工组织的分析似乎令人怀疑。安全港的要求与协议项下财政负担的转移有关,鉴于本协议所述的资本化支付率由国家规定,且不在请求方计划和提供方之间的协议范围内,不在协议双方的控制范围内。此外,OIG对请求者意图的考虑似乎很奇怪,因为安全港的目的是保护安排的结构,使其充分无害,从而不受AKS的影响,无论其意图如何。安全港的目的是向各方提供明线保证,保证安排不会受到AKS的起诉(或制裁)。如果符合安全港的要求。

最后,EMCO安全港的其余部分很容易得到满足——该安排简化为书面形式,任期至少一年,不是交换协议的一部分。

总之,OIG已经有力地确认了EMCO安全港确实保护了任何付款,“但它为成本不可转移的要求的含义注入了一种不确定性度量,以及双方的意图是否相关以及在多大程度上相关。这可能是因为请求者对问题进行了框架设计,或者其他原因。我们希望,然而,结论是多余的,至于结论,否则似乎与安全港的目标不一致。